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日　時 2024年00月00日
場　所 ダミー
備　考 メールアドレス以外は、ダミーで構いません。

選手
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所属

県外・非会員の方は「その他」を選択し、該当する項目を選んでください。
生年月日

西暦 年 月 日　／ 年齢

本年度12月31日時点の年齢となります。
出場クラス
クラス
連絡先 （例：000-0000-0000）半角でハイフンあり
備考（戦績）